[房调]发一篇旧闻，看看某些东西

东风41863

全路车务（调度）系统安全电视电话会议讲话材料


　　
（二〇〇八年七月十九日）


　　
张海军


　　同志们：

　　这次会议是在全路车务（调度）系统深刻汲取“4.28”事故教训，深入开展安全大反思大检查活动，在京津城际即将开通运营、北京奥运会即将召开的关健时刻，召开的一次车务（调度）安全专题电视电话会议。会议的主要任务是，认真贯彻落实全路安全座谈会精神和部党组、刘部长、胡副部长对车务（调度）安全工作的一系列重要指示，深刻吸取“4.28”事故教训，认真研究车务安全典型事故案例，分析存在的问题和面临的严峻形势，动员全路车务（调度）系统干部职工牢固树立安全第一的思想，明确“全员参与、查清问题、整改到位、安全稳定”的目标，按照“自上而下、上下结合、翻箱倒柜、务求实效”的要求，进一步深化安全大反思大检查活动，切实把活动搞深入、搞扎实、搞彻底，稳定车务（调度）安全局面。

　　下面，我讲四个方面的意见：

　　一、“4.28”事故的回顾与反思

　　“4.28”事故到现在，已经近三个月的时间，部分铁路局、部分单位、部分干部职工可能对“4.28”事故已经有所淡化，现在让我们再次回顾“4.28”胶济铁路特别重大事故的一些细节，做到警钟长鸣。

　　4月28日发生在济南局管内内胶济铁路王村站～周村东站间，因超速，T195次旅客列车机后9～17位车辆脱轨倾覆，并与正在交会运行的5034次旅客列车发生冲突，构成特别重大铁路交通事故，是建国以来铁路发生的最惨重的一次事故。我们春雷局长参加了国务院事故调查组，带着调查者和被调查者的双重身份，通过收集证据、询问证人、审查资料和技术分析对事故的一些细节有了更深层次的了解，下面我从154号文件、4158号调度命令、调度及车站相关细节等几个方面进行回顾，希望大家都能从中找出车务存在的问题，我们共同吸取教训。

　　（一）《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》（济铁运函[2008]154号）的问题

　　济南局运输处技术科工程师2008年4月19、20日在北京参加编图会议，21日中午返回济南后，立即着手起草调图文件，运输部分有关内容以及客车时刻表、综合维修天窗时间表已在北京期间起草完毕。22日收到客运有关内容以及客运营业站和时刻的内容后，组织形成了文件会签稿，打印后请技术科主持工作的副科长核稿签字，交主管副处长签字，在准备去会签的过程中，副科长要求在文件中加入工务便线允许速度表，并向工程师提供了允许速度表的电子版，工程师增加了附件并在文件的运输注意事项中加入了“胶济客运专线工程施工便线允许速度表见附件4。”在发文稿会签部门中增加了工务处，将全文重新打印后交副科长核稿、副处长签字，之后去客运、工务处会签，最后到总工室会签，路局副总工程师签字后，要求落实一下便线允许速度表数据写入运行监控器和应答器的情况。此时约为22日下午5点30分，工程师回办公室将副总工提出的要求向副科长做了汇报。23日上午8点多，副科长在文件第三项第5款后增加“机务、电务部门要据此修改运监器、应答器数据，调度所不再发布限速命令”的内容，工程师将文件于上午9点左右交副局长秘书，副局长4月23日签发了文件，由局办发文，编号济铁运函[2008]154号。按照154号文件指定的发放范围，4月23日用电子公文方式下发济南铁路局所属部门和单位，4月25日按普通信件以铁路车递方式寄往关系单位。调整列车运行图定于2008年4月28日零时起实行，

　　1．文件违反规定。根据《关于印发〈铁路线路允许速度管理办法〉的通知》（铁运[2006]74号），线路允许速度由工务部门归口管理。

　　“第11条铁路局编制并经审核后的线路允许速度资料，报TDB批准。TDB批复的线路允许速度由铁路局公布实施，下发到管内有关部门和单位，并同时抄送相关铁路局。”

　　“第16条施工临时限速以施工调度命令为准。”

　　济南铁路局在154号文件发布前，在没有将事故地段线路速度报部批准、没有进行修改监控装置线路数据的相关工作的情况下，试图在23日签发、28日0时起实行的文件中仅仅凭一个简单的速度表和要求“机务、电务部门要据此修改运监器、应答器数据”的一句话，既违反了TDB关于线路允许速度管理的有关规定，也不可能达到将线路临时限速改为线路允许速度的目的，不可能改变事故地段行车的速度为临时限速的性质。

　　工务处在没有提前进行线路技术资料变更的上报、提交等有关工作的情况下，会签了文件，擅自同意按线路允许速度下发铁路局文件，是造成文件违规的根源。

　　在线路临时限速性质没有改变的情况下，调图文件中提出“调度所不再发布限速命令”的要求，实事证明该要求误导了后续错误发布4158号施工调度命令等一系列严重后果。

　　2．漏发关键部门。文件要求机务、电务部门要据此修改运监器、应答器数据，但在发文过程中却没有找机务、电务处会签，错失了防止文件内容错误的机会；文件指定的外局抄送单位也没有北京局机务、电务处和北京电务段，使要求对基础数据进行修改的内容根本无法执行，使文件成为无效文件。而且第一次会签时有机务处，第二次增加工务处后取消了机务处。自始至终根本没有考虑让电务处会签。

　　3．无人抓落实。文件是否送达，有关要求是否落实无人过问。济南铁路局按照154号文件指定的发放范围，于4月23日用电子公文方式下发济南铁路局所属部门和单位，4月25日按普通信件以铁路车递方式寄往关系单位。北京局运输处28日10点收到文件、客运处28日10点30收到文件，TDB运输局28日16点07分文书处通知取文。25日发文到28日实行仅有2天时间，却没有人盯住文件送达情况，没有了解有关要求的落实情况。

　　就这样一个违规的、无效的、误导的文件被发往关系单位，特别是济南局调度所收到文件后，认为线路临时限速已经改为允许速度、文件有关修改运监器数据等要求应该已经是天然的得到执行，从而发出了错误的4158号调度命令。

　　我们的教训是：文件必须忠实地发布会议确定的有关内容，仅起到正式公布的作用。临时加入的内容要慎之又慎，必须在充分了解各方面准备工作已经作好、条件具备的情况下才能加入。铁路是一个大联动机，部门多、环节多，牵一发而动全身，不能在短时间内、在心中无数的情况下，提出可能会对安全带来负面影响的工作要求和部署。

　　

东风41863

（二）有关调度命令问题

　　1．4240号命令。2008年3月23日9时08分，济南铁路局调度所施工台调度员根据《关于开通胶济线王村至周村东间便线施工的通知》（济运电[2008]58号）发布4240号施工命令：“3月23日20时50分至23时50分，王村站至周村东站间下行线293km709m至290km780m处进行大机整道养护施工，施工完毕后第1列限速25km/h，第2列限速60km/h,后至另有通知时止限速80km/h运行。”

　　2．4158号命令。调度所4月23日下载电子公文济铁运函［2008］154号文件“关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知”，24日在调度所网站上下达了“关于学习和落实济铁运函154号文件的通知”，一是要求各有关工种迅速组织本工种对文件内容进行学习，二是于4月25日9：15分召开列调、计划、机调、施工、特运、客运、安技工种、当班值班主任会议，就相关情况进行碰头，相关工种汇报落实措施。

　　24日施工主任与其它2名施工调度员研究后认为，客车调点了，以前限速包括LKJ的命令根据文件（154号）需要取消，公里数、限速公里需核实。26日施工调度员到调度所后，确认了揭示牌上的重点事项“4月28日0：00起调图，取消相关的限速和LKJ命令。”也认为原来的临时限速已经按154号文件设定为线路允许速度，需要做为基础数据写入运监器芯片。他将以前的相关命令找出，逐一核对，对有出入的地段，通过工务段和客专协调小组逐一核实。拟发4158号命令前，草拟初稿，并将初稿传真给青岛客运段负责签收调度命令的工作人员，让他帮助确认有关内容，回话说可以后，就在命令内容中加入“关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知”，12时09分正式下发。

　　4158号施工命令：“根据济铁运函[2008]154号关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知，自4月28日0时00分起取消1月22日发4113号、4月19日发4139号、4月17日发4130号、4月24日发4151号、4月2日发4266号、4月4日发4273号、3月23日发4240号、3月23日发4241号、4月21日发4147号、4月19日发4142号命令”。受令单位为北京、上海、济南、济南西、徐州、石家庄机务段（6个），青岛动车段，济南、青岛客段，烟台、青岛车务段。上述取消的各命令号的内容均为限速调度命令，包括3月23日发布的4240号调度命令。

　　3．机务段写卡。4月26日12时18分，北京局北京机务段运用科机车调度室施工台专业技术员在调度命令传输网络上签收到济南局调度所施工台调度员发布的4158号调度命令，输入起止日生成调度命令揭示，通过网络传输给了北京机务段北京运用车间派班室，派班室签收了4158号调度命令，在京青揭示栏内公布了4158号调度命令。在装有IC卡揭示编辑软件的计算机上，依据济南局4158号调度命令内容、确定的执行日期，将4240号调度命令截止至28日0时00分（实际显示23时59分）止，也就是说自4月28日0时起取消济南局4240号调度命令涉及的临时限速。

　　列车运行监控记录装置限速模式，分为固定限速模式和临时限速模式。固定限速模式是线路允许速度；机车最高运行速度；接触网限制速度；车辆最高运行速度；制动限速；TDB特别批准的限制速度。临时限速模式是根据调度命令将临时限速值录入IC卡，通过IC卡将临时限速值控制信息输送到监控装置，从而实现对列车在临时限速地段运行速度的控制。

　　固定限速模式是将固定模式限速值存入监控装置主机芯片，列车正常运行时监控装置是按固定模式限速值控制列车。固定模式限速值的确定依据是：TDB《关于印发列车运行监控记录装置控制模式设定规则的通知》（铁运[2007]130号）第50条规定的：线路允许速度；机车最高运行速度；接触网限制速度；车辆最高运行速度；制动限速；TDB特别批准的限制速度。

　　临时限速模式是列车运行区段内遇有临时限速时，根据施工计划和调度命令将临时限速值录入IC卡，通过IC卡将临时限速值控制信息输送到监控装置，从而实现对列车在临时限速地段运行速度的控制。其依据是TDB《关于印发列车运行监控记录装置控制模式设定规则的通知》（铁运[2007]130号）第61条规定：IC卡写卡软件具备将线路临时限速控制等运行控制信息载入和存储的功能，并能将控制信息输送到监控装置。TDB《关于调整列车运行监控记录装置（LKJ）管理职能的通知》（铁运[2008]32号）文件中第四项第3款规定：“机务段根据施工计划和调度命令完成揭示数据的编制、IC卡的录入和管理考核”。

　　综上所述，列车正常运行时监控装置是按固定模式限速值控制列车。列车运行区段内遇有临时限速时，监控装置是通过IC卡录入的临时限速值和限速区段的控制信息控制列车。当IC卡录入的临时限速值控制信息取消后，监控装置自动恢复为按固定模式限速值控制列车。

　　随着4158号调度命令的录入，自28日0时起4240号调度命令规定的临时限速80公里/小时临时限速控制信息被取消，而自动恢复为按固定模式限速值控制列车，恢复为固定限速145公里/小时。

　　要求电务修改芯片的工作设有进行，更谈不上完成，而取消临时限速的命令在机务段得到迅速执行，使T195次列车失去了“机控”的条件。

　　

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（三）调度所作业问题

　　1．当日事故发生前列车运行情况

　　28日0时至事故发生前，不算发生事故的T195次和5034次旅客列车，通过事故地段的客货列车上行10列（客1、货9）、下行19列（客9、货10）。

　　下行10列客车，T25、T195次列车运行监控装置在事故地段限速145公里，其它列车限速125公里。通过事故地段的9列客车，或自己发现地面限速牌，或接到机务段、调度通知，实际通过均不超过80公里/小时。5003次列车司机最早报告机务段，报告时间大约在0.50，他同时还通知了后续的K285、5033次列车司机。

　　上行2列客车，列车运行监控装置限速125公里，5022次自己发现地面限速牌，实际通过不超过80公里/小时。5022次列车通过时间大约在0.10分。

　　2．调度所接报后处置情况

　　4月28日2时30分，济南枢纽台列车调度员接到济南西机务段调度室电话，说2557次限速不符，接到报告后，调度员又用电话询问了济南机务段调度室上述地段的限速情况，济南段说2245次列车司机也向机务段汇报了类似情况。

　　调度员立即将“王村-周村东间下行线实际运行速度与运监器允许速度不符”的情况报告了值班主任,值班主任接到汇报后，考虑到是胶济线施工运行图实行的第一天，随即查看济铁运函［2008］154号文件附件4以后，确认线路允许速度80公里/小时，立即就此询问济南机务段派班室值班主任，机务段说运监器车载车间已划归济南电务段。值班主任接着找济南电务段值班调度，询问是否见到济铁运函［2008］154号文件？电务段说不知道。值班主任立即赶往调度台布置上、下行分别预告司机按80公里/小时运行，并向调度所值班领导汇报该情况，把值班的有关工种主任召集到调度台共同研究处理意见。

　　3：00左右，值班主任又赶往胶济二台核对临淄-普通间、潍坊西-潍坊间、昌邑-安丘间运监器设置速度与线路允许速度是否一致，核对的5033次、2245次，潍坊西-潍坊间不符。于是值班主任又布置胶济二台调度员，通知车站呼叫上下行列车司机按地面显示的允许速度运行。

　　经过核实后，确认管内各机车运监器线路允许速度无80公里/小时的数据。随后值班主任向济南枢纽台调度员询问T25次、T195次是否是外局机车牵引，值班调度员回答T195次是北京局机车牵引，立即布置济南枢纽台调度员重点联系好T195次限速命令，确保安全。

　　2：48分调度所主任接到值班主任汇报后，立即打电话找机务处分管运用的副处长，机务处长说LKJ划归电务处管理，又立即打电话找电务处长，电务处长说核实一下。打完电话后到调度台了解情况，了解到确实存在监控数据与154号文件附件4不符的情况，于是指示济南枢纽台调度员于3：56、4：02分别发布4443、4444号命令，关系两端站及济南东、济南、淄博站分别交上下行各次列车，经k293+780-k290+784限速80公里/小时。

　　2：40分左右，值班调度员使用GSMR通知后续5025次列车司机运行至该地点，如线路允许速度与实际不符，按80公里/小时运行，司机运行至该处发现确实与实际不符，司机按不超过80公里/小时通过。

　　2：50分左右，值班调度通知周村东、王村站值班员分别通知上、下行司机，仍按4240号、4241号命令内容中的限速里程限速80公里运行，并预告司机。

　　3：30左右，值班调度员再询问后续T25次列车司机，在王村-周村东下行线允许速度是多少，司机说未运行该地方不清楚，调度员要求司机在该区间按80公里/小时运行。在列车80公里/小时通过后，4点10左右，司机汇报说运监器允许速度为145公里/小时。

　　调度员于3时56分发布了4443号调度命令，受令处所：王村，周村东，淄博；抄送：淄博抄送交上行各次停车列车司机，运转车长；命令内容：“上行各次列车运行至周村东站至王村站间上行线290km+784m至293km+780m处限速80km/h运行。至另有另令时止”。5034次淄博站4：02停、4：10分开，4443号命令交给了司机、运转车长。

　　T195次列车于济南东站3时49分停车，3时50分开车（车站行车日志3.50/3.52）。3时58分，列车调度员与T195次司机李振江通话：“你好，T195次大车”。司机：“195机车有。”调度员：“你的周村东至王村下行线限速有没有？”司机：“哪个下行限速啊？”调度员：“王村至周村东站间。”司机：“王村至周村东站间，那个4240是吧。”调度员：“对。”司机：“好唻，知道了，谢谢。”调度员：“有那个限速是吗？”司机：“对，谢谢。”调度员：“4241、4240？”司机：“424...4240。”调度员：“4240。”司机：“好唻，谢谢啊！”因T195次晚点，当时该列车运行在黄台－历城间，调度员：“好了，你路上赶点运行。”司机：“好唻，好唻。”

　　4时02分，发布了4444号调度命令，受令处所：济南东运转，济南东，王村，周村东；抄送：济南东运转抄送东方向各次列车司机，运转车长济南东抄送列车司机，运转车长；命令内容：“下行各次列车运行至王村站至周村东站间下行线293km+780m至290km+784m处限速80km/h运行。至另有另令时止”。发布4444号调度命令时，T195次已从济南东开出，上述命令没能交给T195次司机、运转车长，直至4点33分出事，无论调度还是车站都没有想办法交书面命令给Ｔ195次司机。

　　调度所的问题：接到危及行车安全的信息，从调度员、值班主任，到调度所主任，处置错误。2点30接报，4点02下令。调度员与T195司机通话，说了一大堆话，有用的一句也没有。漏发了T195次列车限速命令，更没有采取停车交命令的坚决措施。

　　司机发现问题不直接报告调度员或车站而是向机务段汇报，机务段0点50接报后不立即报告调度所，到2点30才报告，也是行车安全大忌和隐患。

　　

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（四）王村车站问题

　　王村站作业人员2点接班（8点下班），下班的人员告诉接班人员，胶济下行K293-K290限速80公里的命令取消了，但是那个区段还要按限速80公里规定执行[没有正式命令，只是口头通知，也没有说具体到几点]。接班后40-50分钟，值班员接到路局调度的一个电话，[王村，你那个下行限速还是限80；值班员对2名助理说，怎么取消了限速80公里的调度命令，还要按限速80公里规定执行。

　　T195次章丘站开车后也就在4点28分，负责下行接车的助理看到运转室控制台上显示T195次一接近，出了运转室刚走下站台的平台便道，看见T195次从1道通过，认为T25次刚通过，以为T195次没事了，车上应该有限速提示。

　　T195次列车接近王村站时按照分工助理本应告知司机事故地段限速80km/h运行，却没有按照车机联控的规定与司机通话。4时32分，值班员在没有听到助理与司机进行车机联控的情况下，就指派助理离开行车室进行DH34008次列车发车前作业，也没有按照车机联控的规定直接告知司机在事故地段限速80km/h运行。

　　T195次行至事发地点，T195次司机感觉到尾部有晃动，采取停车措施时，机车已自停，停车后检查机车，发现机车无网压、无风压，无异常。按调度要求数T195次有多少车厢，通过数车厢才知道T195次车厢分离了，但不知道列车已经脱线颠覆了。

　　司机已经不清楚是那个车站，告诉他取消4240号命令，他问车站：取消4240号命令，是不是4158号命令，车站告诉他：是。他说谢谢。车站告诉他赶点运行。[司机也记不清楚是和调度通话，我们车站作业就是这样昏头转向、不负责任。]

　　“4.28”事故，一是事故的伤亡惨重。这起事故造成72人死亡、416人受伤，伤亡总数超过了历次事故。在死亡的人员中，既有国家部委司局级领导、享受国务院特殊津贴的科技带头人、地方和企事业单位负责人，也有普通的干部、工人、农民和学生。由于我们工作的失职，72条鲜活的生命倾刻逝去，数百名无辜的群众饱受创伤的痛苦，部分致残的受害者将艰难地度过一生。二是经济损失巨大。“4•28”事故不仅造成极其惨重的人员伤亡，而且造成1台机车、14辆客车报废，事故地段线路、通信信号、牵引供电设备严重毁坏，因设备损毁、客货运输中断、事故救援、事故善后等，造成了巨大的经济损失。除这些直接经济损失外，因事故投入的救援力量、消耗的人力和物力资源、对全路运输秩序造成严重干扰等等，这些经济损失更是无法统计。三是造成了极坏影响。事故发生后的救援、调查、处理善后等问题，牵扯了党中央、国务院领导以及国家有关部门、有关地方政府、武警部队的大量精力，干扰了方方面面的正常工作。尤其是事故给蓬勃发展的铁路事业造成了严重的负面影响。使铁路的社会形象、发展环境受到了严重损失。而且在铁路内部也产生极大的不利影响，扰乱了干部职工的思想，使全路笼罩在事故的阴影之下。

　　这起事故，对全路尤其是我们车务系统来说是一个莫大的耻辱，事故的教训对我们车务系统的干部职工更是刻骨铭心、终生难忘的。这次车毁人亡的惨剧，造成了多少个家庭家破人亡、妻离子散，有多少个父母失去儿女、多少个孩子失去父母、多少家庭失去生活支柱，多少个受伤的人员终生残疾、饱受伤痛的折磨，他们的妻儿老小也将长久承受痛苦。由于我们少数人管理上的失职、工作中的失职、作业上的失职，可以说一念之差就使这么多鲜活的生命瞬间即逝。这么人命关天的重大责任和损失，从管理者到职工，不是哪一个人用金钱、职务甚至自由能够承担得起的。对事故的责任者来说，带来的将是受到法律的追究，可能失去人生中一段最美好也是最宝贵的人身自由；有的就此失去工作的机会；也有的多年的工作努力付之东流。父母妻儿跟着担心受怕，承担着巨大的精神打击和心理压力，这种损失用什么能够弥补和挽回。一时的失职、瞬间的失误，带来的将是懊悔终生、遗憾终生。对于我们全路特别是车务系统的干部职工来说，也因此背负了太多太多，有的干部职工可能是一生的包袱。这起事故给了我们太多的教训，这次事故从运输处、调度所到站段三个安全关口全被攻破，是我们不敢想，也是从来也想不到的。一条干线发生事故，造成整个路网秩序一片混乱，造成多少个铁路局运不到、装不上、卸不下、排不出的被动局面，全路的生产任务受到严重影响，多少天才能恢复到正常的秩序中来，一个系统、一个路局、一个站段出现事故，全路各专业系统都要跟着进行大检查大反思，影响的范围之广、打击之大前所未有。面对耻辱和教训，我们所要做的不是讨论要不要进行反思的问题，而是没有任何理由不进行深刻的反思，反思我们的对待安全工作的思想和态度，反思我们的安全基础管理工作的方式方法，反思我们安全控制的手段和措施。只有这样，我们才能够痛定思痛、亡羊补牢，真正强化安全第一的思想，切实强化安全管理工作，保持安全的长治久安，尽快扭转安全的被动局面。

　　

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二、“4、28”以来车务安全现状分析

　　事故发生到现在已经快3个月了，我们的各铁路局、各专业系统、各部门、各站段的安全大反思大检查活动也已经进行了将近3个月的时间，应该说在绝大多数单位都取得了较好的效果。但是，车务部门作为这次事故的主要责任部门，我们的大反思、大检查工作，究竟是一个什么情况和现状？让我们先回顾一下“4.28”以来车务的安全情况，然后再作评价。

　　“4.28”事故以来，全路车务系统共发生责任一般事故16件，其中一般Ｃ类事故2件，一般D类事故14件。部分性质和影响较为严重的事故我们前期已经向各局进行了通报。为了加深印象，清醒认识车务系统当前的安全形势。下面，我们就再次回顾和重温一下这16起事故。

　　第一件：2008年5月6日，广铁公司塘口站，由于限速调度命令与现场不符，43024次司机发现监控装置与停车股道的限速要求不符，采取紧急停车措施，构成一般D类铁路交通事故。

　　第二件：2008年5月6日，哈局汤旺河站，因现场作业违章，40761次调车作业时将道岔挤坏，构成一般D类铁路交通事故。

　　第三件：2008年5月12日，上海局赵桥站车站，值班员准备Ⅱ道接、发车进路时，错按调车进路信号，造成1540次列车站内Ⅱ道停车，构成一般D类铁路交通事故。

　　第四件：2008年5月19日，济南局淄博站，因施工方案和调度命令批准的接触网停电影响范围与实际停电影响范围不一致，造成DH43099次电力机车牵引列车带电进入接触网无电区，构成铁路交通一般C类事故。

　　第五件：2008年5月23日，兰州局颖川堡站，进行45001次解体作业到第6钩14－2时，振动使车1号道岔处于四开状态，造成进路上的车辆后位台车进异线后脱轨，构成一般D类铁路交通事故。

　　第六件：2008年6月4日，呼和局包头北站，一调调车机牵引回一场11－35车时，调车列进入异线14道，与停留的27辆车相撞，构成一般D类铁路交通事故。

　　第七件：2008年6月4日，北京局怀柔北站，调车作业第2钩6－27，调车车列以14km/h的速度推进，前端车辆将6道内尚未撤除的列检作业防护脱轨器撞坏，构成一般D类铁路交通事故。

　　第八件：2008年6月6日，济南局泰山站，DH41073次到达12道进行调车作业，单机转线挂车时，将转线单机放入无电区，构成一般D类铁路交通事故。

　　第九件：2008年6月7日，上海局滁州站，调车机在石油公司专用线油1＋6返回车站，漏撤防溜铁鞋，致使调车车列带鞋运行至道岔处时脱轨，构成一般D类铁路交通事故。

　　第十件：2008年6月12日，北京局张家口南站，调车车列先牵引挤过并压上处于反位的104号道岔，又推进运行时脱轨，构成一般D类铁路交通事故。

　　第十一件：2008年6月17日，广铁集团冷水江西站，调车作业时，车站值班员同意信号员回家吃饭，自己一人作业。为抢时间，车站值班员匆忙中错误排6道调车进路。在未经确认进路、信号的情况下，又盲目呼叫“7道调车进路好了”。推进车列前端的连结员听到车站值班员的呼叫后，也未确认7道调车信号的开放状态，呼叫调车长“推进”。造成挤道岔，构成一般D类铁路交通事故。

　　第十二件：2008年6月21日，济南局黄岛站，推峰解体时制动员在溜放车辆的第一位放置一只制动铁鞋，因后续车组相继连挂到前行车组，制动铁鞋被卡住，造成第一辆车压过卡住的铁鞋脱轨，构成一般D类铁路交通事故。

　　第十三件：2008年6月29日，上海局上饶站，调车作业时，信号员在调车机未出清道岔区段时对道岔单操错误，造成挤道岔，构成一般D类事故。

　　第十四件：2008年7月8日，乌鲁木齐局哈让古车站，值班员在办理列车Ⅱ道通过时误操使出发信号关闭，列车冒进出站信号后停车。构成一般C类铁路交通事故。

　　第十五件：2008年7月12日，济南局周村东站，调车作业时，货场3股停留的4辆重车溜逸，挤坏道岔溜入其他专用线，与停留的中铁电气化局的接触网架线车及轨道车组相撞，构成一般Ｄ类事故。

　　第十六件：2008年7月12日，兰州局嘉峪关站，驼峰解编作业，道岔夹石头，驼峰作业员处置不当，造成车辆溜放时脱轨。构成D类一般事故。

　　我们今天细数这些事故经过和原因，一方面让我们清醒地认识到、清楚地看一看车务系统当前的安全现状，看一看我们在全路深入开展安全大检查时期，我们车务系统安全大检查活动是一个什么样的情况。更主要的方面是给全路车务系统敲敲警钟，共同吸取事故教训，进一步增强我们全系统把安全大检查搞深入、搞彻底，迅速扭转安全被动局面的紧迫感。牢固树立安全第一的思想，从部机关、铁路局到站段，我们已经喊了多少年，但仍然没有从思想上解决问题。尤其是我们车务和调度部门，在工作实践中，还是没有把安全第一的思想落实到工作中去，运输组织指挥中为求一时之快、一时之效、一时之功，违章指挥、违章作业，酿成“4.28”的惨祸，并且一些低级事故还在继续发生。针对吸取惨痛事故教训中又发生的这些责任事故，虽然发生在几个路局的部分站段，但能够说明一点，就是我们部分单位没有把这次事故当成自己的事故去认真吸取教训，部分人没有真正把这个刻骨铭心的惨痛教训入脑、入心，还是存在“事不关己、高高挂起”的与我无关思想，没有真正受到震撼和吸取教训。这说明安全大反思大检查活动在部分单位流于形式，走了过场。安全大检查大反思在有的运输处、调度所、站段根本就没起作用。

　　

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三、彻底转变观念

　　怎么样才能真正吸取教训，稳住车务安全形势，实现安全长治久安。我先从思路上提出一些具有引导性的观点，希望给大家一些启发。我看，我们要先着重解决好这几个问题：

　　一是迅速调整和扭转思路。在过去工作中，我们的提法是大运输、大安全，这种提法正是使一些干部职工在思想上产生了错觉，把工作的重心和主要精力向运输效率、效益偏移，淡化了安全第一的思想。导致部分人在行车指挥中、现场作业中违章违法、胡作非为，从管理层到现场作业层都不能在安全上尽职尽责。我说，我们在思想上要把大运输、大安全扭向大安全、大运输。所说的大安全，就是说我们必须首先牢固树立大安全的思想，安全是生命线，安全对所有工作上都是一票否决的，没有安全就没有一切。对安全要全面、高度的负责，从主管领导、运输处、调度所到站段，必须首先坚持大安全，然后再提大运输。不是说我们只要安全、不要运输，必须要在确保安全的前提下来提高效率，做到一手保安全，一手抓运输，管生产的必须要管安全。

　　二是从思想上真正重视安全问题。针对我们当前安全上现状，部分单位安全反思、整改工作不彻底，反思整改和安全管理有死角等问题，部分干部职工对安全大反思大检查工作存在的错误认识，以及部分干部职工存在的安全工作天天如此、年年如此、不过如此，发生事故后总是强调客观，忙不过来、顾不过来、没法干了等牢骚满腹，不从基础管理、思想认识、主观意识找问题找差距等问题和思想倾向。从上到下要采取正确的思想和舆论导向，向干部职工讲清楚当今铁路的大变革、大变化，新技术、新设备的发展是必然趋势，在当前发展条件下高度负责、全面负责是必须的要求，搞好大检查必须解决思想大问题。从思想深处真正吸取事故教训，真正查摆问题，真正堵塞漏洞，真正抓好整改，用减少事故、保证持续安全来检验大检查的真正效果，切实把安全大检查搞彻底，搞出成效。要把4月28日作为我们车务系统的安全警示日，每年的这一天都要自发开展安全反思活动。把“4.28”事故作为车务安全教育的永久性案例教材，每次开展的职工脱产培训，都要先上“4.28”事故教训这一课；对新职人员的安全培训也要作为重要一课。使我们车务系统的干部职工把“4.28”事故教训铭记在心，让事故的警钟长鸣不息。

　　三是安全上要“怀疑一切”，防微杜渐。我这里所说的“怀疑一切”，是指在安全工作中无论从规章制度的严谨性方面，还是在安全关键的控制和把关上，现场作业人员执行作业程序和实际操作中，就得做到小心谨慎、“怀疑一切”。工作中一定要仔细推敲、反复核对，只有怀着一切都信不过的态度，才能工作中少出错、不出错，否则一个细小环节出现漏洞和错误都可能出安全上的大问题。细节决定成败，安全必须闭环管理。“4.28”事故再这方面的教训就及其深刻。我们再以既有线每次出现事故或安全问题为例，每次出现事故都要首先对调度、车务部门进行分析，看你命令上是否有漏洞、作业上是否有违章，只有你真的没有违章问题，执行规章和标准上做得无懈可击，你才能彻底摘除责任。否则事故没有水落石出之前，你就有疑似责任。

　　比如轨道电路分路不良、联锁失效的问题，只要电务有登记，你在作业中如果该确认不确认联锁关系、进路和道岔位置有无车列占用，出现事故就是车务的责任事故。2007年11月1日，广铁（集团）公司京广线高桥站4道存放的15辆空客车底开0015次，就因再轨道电路分路不良状态下，车站值班员违规操作，造成机后第8、9位在8号道岔处脱轨，中断京广上下行正线5小时58分，构成车务一般A类责任事故。比如车机联控问题，即使机车乘务员在打盹睡觉，你如果不按规定进行车机联控，该说的不说，该提示的不提示，不该说的错误引导，出现冒进信号等事故，你同样脱离不了责任。

　　再拿车辆防溜来说，现场作业人员采取了防溜措施，即使值班站长说检查了没问题，你作为站长、车间主任或其他包保人员，还要亲自检查才能放心。2月4日，昆明局沪昆线小鸡街站车列溜逸，就是因为防溜措施及检查不到位造成。1月27日起就停留车站3道47辆重车，于2月4日6时15分发生溜逸，后端18－44位在龙津沟站脱线，45－47位未脱线，车列分离，前端17辆继续溜逸进入宣威站北牵出线，1－8位冲出土档冲入民房，造成4人死亡、2人受伤，构成较大事故。再说“4.28”事故，调度员对本区段内的限速情况不清楚，从值班主任再到调度所主任也都不了解限速情况，对运输处的运输文件审核把关不清楚就签字。等等，等等。

　　总之，如果你在安全问题上做不到“怀疑一切”，任何人出现问题都能把你带进去。这就警醒我们，你只有看住了你自己负责的这片天地，把进入调度区段的所有列车，在你的区段内把安全上各个环节封闭住，真正对安全实行了闭环管理，运输处、调度所的文电保证没问题，调度命令保证没问题，把你自己应该负责的事情搞清楚、把住关，真正做到各负其责，你才能把握安全的主动权。
四、采取有效措施，确保车务安全稳定

　　当前灾后重建、增运补欠任务十分艰巨，确保第29届奥运会期间运输安全的政治责任也十分重大，随着京津城际等客运专线陆续投入运营、CTC调度集中的推广应用，车务特别是调度部门的直接安全责任越来越大。全路车务（调度）系统必须正确认识和把握车务安全面临的形势和任务，认真学习、贯彻落实部党组和刘部长关于安全工作的一系列指示和要求，继续深入开展好安全大反思大检查活动，牢固树立安全第一的思想，树立“大安全、大运输”的理念，坚持把安全生产放在最核心、最重要、最突出的位置，正确处理安全与效率的矛盾，把安全生产与运输组织有机地结合起来，做到同部署、同落实。充分发挥车务（调度）系统在运输安全生产中组织、指挥、协调、监控的作用，在工作分工、资源配置上加大保证安全的力度，强化安全工作基础和控制，迅速扭转车务安全滑坡的被动局面，实现车务安全长治久安。

　　下面，针对反思发现的问题，讲十个方面三十六项整改措施：

　　（一）强化车务三级管理职能

　　构建和完善职责清晰、权责匹配、逐级负责、过程受控的车务（调度）系统TDB、铁路局、站（段）三级安全管理机制。

　　一是强化全路车务安全主管部门的职能。运输局调度部是全路车务（调度）系统安全主管部门，要强化设计和颁布车务（调度）系统安全管理的方针、目标、规程、规则和标准的职能；强化督促、检查、指导铁路局、车务站（段）落实TDB有关规程、规则和标准的职能；强化抓好车务（调度）系统主要岗位干部职工教育培训、练功比武的职能；强化加强车务（调度）系统自管行车设备管理和推广应用新技术、新设备的职能。

　　二是强化铁路局车务安全主管部门的职能。铁路局运输处是本局车务（调度）系统安全主管部门，要强化贯彻执行TDB有关运输安全工作的规程、规则、标准、办法和制定具体实施措施的职能；要强化督促、检查、指导调度所、站段贯彻落实有关规章制度和作业标准，指导站段做好《站细》编制、修订、审批的职能；强化对行车主要工种实作技能应急能力教育培训、定期举办技术业务竞赛活动的职能；强化对自管行车设备的管理和新技术、新设备推广应用职能；强化对调度所业务指导的职能。

　　三是强化安全生产主体的职能。车务站段是安全生产的主体和具体执行单位，要强化贯彻落实各项规章制度、作业标准和安全管理制度的职能；强化制定并组织实施本单位安全管理办法、制度、措施，编制、修订《站细》的职能；强化开展职工教育培训、全员练功比武的职能；强化对自管行车设备加强管理的职能。

　　

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（二）规范车务规章管理

　　加快规章制度保障体系建设，进一步规范车务行车规章制度的管理，对当前车务行车规章抓紧进行修订完善，抓好规章制度的贯彻落实工作。

　　一是进一步规范管理。严格贯彻落实部《铁路技术规章制度管理办法》（铁科技［2008］69号）的要求，科学规划车务（调度）系统部、局、站（段）三级规章制度基本目录，定期公布废止文件和保留文件目录。调度部负责组织车务专业规章制度的制定工作。铁路局运输处负责车务基础规章制度及上级车务规章制度在本系统的细化、落实。车务站段负责基础规章制度及上级车务专业规章制度的细化、落实。规章必须以文件的形式发布，不能以函、电报、会议纪要等形式发布或修改。车间及段（站）管车站无权制定行车规章制度。

　　二是抓紧修订完善。调度部正在修订《车站行车工作细则编制规则》、《列车运行图编制管理规则》、《铁路营业线施工及安全管理办法》、《接发列车作业标准》和《车机联控作业标准》。各局要加快对LKJ数据管理、施工及限速调度命令管理、动车组列控模式转换和限速设置等规章、作业办法的编制、修订。规范和加强《站细》的编制、审核、审批工作。

　　三是抓好贯彻落实。铁路局运输处负责对TDB行车规章制度转发、细化。TDB对规章制度每年组织铁路局之间互检，铁路局每半年进行一次全面检查，站段每季进行一次对规对标检查，对检查发现的问题要抓好整改。

　　（三）强化调度基础管理

　　从强化调度安全管理、加强对调度工作的指导、规范发布调度命令三个方面强化调度基础管理工作。

　　一是强化调度安全管理。明确提出“大安全、大运输”的理念，在《调规》的修订中将涉及调度安全工作内容调整补充作为独立章节，要求单独设置调度所主管安全副主任和安全室，突出了调度安全工作的重要性。

　　二是强化调度工作指导。运输处在内的业务处要加强对调度所的业务指导，调度所定编的测定和调度台设置、岗位人员和预备人员配备，对调度人员选拔、持证上岗、下现场等工作必须按照《关于加强调度管理工作的指导意见》要求规范管理。

　　三是规范发布调度命令。建立和完善调度命令发布监控把关和全覆盖检查制度，对检查中发现的惯性和倾向性“问题”调度命令，加大分析考核力度，调度命令要做到100%检查。对现行调度命令用语进行一次清查，贯彻落实好76号文件，对施工调度命令进行规范。要采取积极措施，尽量减少行车调度命令数量。

　　（四）加强运行图管理

　　从列车运行图的调整权限、发布程序、运行图文件的传递、新图实施四个方面规范和加强运行图管理。

　　一是严格管理权限。未经TDB批准各局不得自行对基本图进行调整或编制分号图，必须保持列车运行图的相对稳定。

　　二是规范调整发布。基本图调整涉及局间分界口时，包括春运、暑运、黄金周以及施工等分号图的编制，相关局提前两个月上报TDB，不涉及分界口的提前一个月上报TDB，部同意后组织调整。TDB于实施调整图前一个月、相关局于实施调整图前20天下发实行新图文件。

　　三是明确传递程序。通过局域网发布电子公文，收文单位必须通过局域网进行签收、确认。无法通过局域网传递时，必须通过特快专递挂号传递，相关局业务部门负责查收并反馈发文局业务部门。

　　四是确保安全实施。实施前必须组织新图培训、召开专题会议部署落实。过渡期间，局、业务部门及有关站段主管领导和技术人员要24小时值班，随时处理出现的各种问题，确保平稳过渡。

　　（五）狠抓关健项点的卡控

　　对施工安全、限速卡控、防溜控制、非正常卡控及中间站调车等关健项点重点把握，确保安全有序。

　　一是强化施工安全。组织修改《铁路营业线施工及安全管理办法》，配齐、配强施工调度人员和安全监控人员，加强施工方案审批把关、现场安全把关、调度命令发布把关、开通放行把关。定期组织施工安全检查组，对施工安全进行重点检查，督促铁路局、站段对有关问题进行整改。

　　二是强化限速卡控。调度部门要准确把握临时限速，对每天的限速情况进行揭示，要建立完善基础数据管理平台，突出非正常限速的管理揭示。调度员要对进入限速关系区段，值班员要对进入限速关系区间的列车进行限速调度命令逐列核对，如核对不一致，立即停车处理。

　　三是强化防溜控制。加强防溜设备的改造和整治，保证各项防溜设施齐全有效。强化对保压停车、防溜设备的使用、调车作业以及专用线、专用铁道与接轨站作业等重点环节的作业监控，严禁违章作业。

　　四是强化非正常卡控。严格落实非正常行车作业干部把关制度和无联锁条件下接发列车进路、凭证双人确认制度，把好列车放行关。利用TDCS等信息化平台，积极研究和应用防列车错办的技术手段，杜绝列车错办事故。

　　五是强化中间站调车安全。细化车站在无隔开设备的线路上进行调车作业的作业办法和安全措施，加强中间站调车安全管理，严格执行调车作业标准，确保无线调车灯显设备的正常使用，落实中间站穿越正线调车的把关制度，防止调车作业破坏列车进路。

　　（六）提升设备安全保障能力

　　进一步完善自管行车设备的修管用办法，保障设备维护和更新资金的投入，确保设备运用良好、安全可靠，提升设备安全保障能力。

　　一是强化调度设备管理。充分利用好、管理好调度现有的设备，发挥好调度指挥设备安全提示作用。充分发挥调度监督设备盯控列车运行的功能，及时发现和处理危及行车安全的问题，确保列车运行安全。

　　二是强化分路不良整治。消灭正线、到发线和接发列车进路上的分路不良区段，大力减少其他区段分路不良数量。正线、到发线发生轨道电路分路不良时必须在24小时内整治完毕，延时按设备故障进行考核。

　　三是强化列尾装置管理。各局按《列车尾部安全防护装置及附属设备》标准及时更新设备，强化修、管、用工作，加强列尾装置上线率、完好率考核。

　　四是研发推广新设备。全面实现TDB、铁路局两级调度TDCS列车运行信息的实时监控，编组站调度接入TDCS复示信息。推广运用车站行车作业安全监控设备，对车站接发列车关键行车岗位、重点场所及列车运行状态进行远程视频实时监控。研发并推广接发列车防“错办”安全监控设备。

　　（七）提高职工整体素质

　　建设一支思想过硬、作风过硬、业务过硬，纪律严明、精干高效、队伍稳定的高素质行车队伍，是保持车务安全稳定的基础。

　　一是严把资格准入。调度员培训和持证上岗的主管部门是铁路局人事部门，必须本着“逢进必考、资格必审、上岗必训”的原则，从下级调度人员和基层单位中选拔录用优秀人员。

　　二是卡死持证上岗。转岗、转台行车人员必须经过跟班学习，经考试、考核合格、技能鉴定后方准独立工作。新招聘调度人员岗位培训不少于六个月，其中脱产理论学习不少于一个月，试用期为六个月，试用期满经考核合格后正式录用。铁路局每年要组织行车岗位知识考试和实际操作能力考核，取得培训合格证后方准上岗。

　　三是落实下现场制度。调度人员每季度至少一次，采取添乘机车、跟班作业等形式熟悉所管辖范围的设备、人员及作业情况。

　　四是搞好脱产培训。调度人员每人每年脱产培训不少于10天。加强对有关CTC、动车组、CTCS－2等新技术、新设备重点培训。

　　五是开展练兵比武。TDB、铁路局每两年组织一次接发列车、调车比赛，铁路局每年举行一次调度技术比武，站段每年组织一次全员性的技术比赛，每季度举办一次实际应急演练。选树技术标兵，培养技术骨干，调动行车人员学技练功的积极性。

　　六是注重人才培养。按2005年TDB下达的人员定编配齐、配强调度人员，高度重视人员选配和培养，将业务考核、安全违章和工作业绩挂钩、与干部使用升职挂钩，进一步稳定调度队伍。

　　（八）强化安全分析

　　要进一步畅通安全信息渠道、提高安全分析会议的质量，找准车务安全倾向性问题，有针对性地采取措施。

　　一是确保安全信息渠道畅通。要加强安全信息管理，明确各级安全信息源点和收集方式，建立安全信息库，畅通调度部、运输处、调度所、车务站段安全信息渠道，加快安全信息的传递。

　　二是提高安全分析会议质量。调度部每月对全路车务（调度）系统责任事故下发事故通报，铁路局运输处和调度所、车务站段每月要召开调度安全分析会，提高会议质量，找准带有倾向性的安全问题及时解决。部、局、站段要健全完善安委会制度，突出安委会在发现、分析、解决安全问题上的重要作用。

　　三是针对性制定整改措施。对事故的分析与处理，坚持“四不放过”的原则，找准问题关键、深挖事故根源、吸取事故教训，落实整改措施。针对防错办、防溜逸、防“冲、脱、挤”、非正常行车、中间站调车、施工安全等关键问题，开展好安全生产专项整治活动。

　　（九）加大监督检查指导力度

　　要加强车务安全管理的检查指导力度，将日常检查、定期检查及专项检查有机结合起来，突出重点，加大对倾向性、关键性问题的检查监控力度和频次，实现安全自检、自查、自纠、互查、互检、整改完善闭环管理。

　　一是制定监督检查标准。研究制定铁路局运输处、调度所、车务站段的测评标准，细化监督检查指导的内容和标准，便于对运输处、调度所、车务站段进行量化评比打分考核。

　　二是开展逐级监督检查。调度部每年两次对铁路局运输处、调度所进行全面检查，对车务站（段）进行抽查。铁路局运输处要定期对车务站（段）进行检查。按照确定的标准，给下级单位打分，下发检查通报，限期整改。运输处相关人员要对调度所、车务站段进行包保检查，调度所领导要对调度班组进行包保，实行联挂联考、同奖同罚。

　　三是加大专项监督检查力度。每季度、年度（半年）定期组织进行对下属单位的安全检查验收与考核，就安全生产管理、现场作业控制、职工队伍素质等进行综合考核和评价。开展安全大检查、安全生产专项整治等专题活动，有计划、有重点的组织专项检查验收，确保各项安全生产专题活动取得实效。

　　（十）深入思考安全管理问题

　　针对“技术装备现代化中的安全管理问题”和“新体制、新布局下的安全管理问题”，要深入思考研究解决问题的方法策略。

　　一是针对技术装备现代化中的安全管理问题，研究动车组调度指挥安全管理办法的制定和完善，年底前形成相关指导意见。

　　二是针对新体制、新布局下的安全管理问题，研究调度所安全管理体系、监控机制、管理办法的现状和存在的问题；研究车务站段生产力布局调整后，运输生产组织、安全管理等方面发生的变化和存在的问题，研究如何建立和完善新体制下车务站段管理机构、管理制度、劳动组织和激励机制。要求年底前形成初步指导意见。

　　同志们，“4.28”事故给我们敲响了警钟。我们一定要认真吸取事故教训，振作精神，鼓足干劲，进一步深入开展安全大反思、大检查活动，全面强化车务安全基础，稳定车务安全形势，为奥运会的胜利召开、为和谐铁路建设做出贡献。

　　TDB运输局

　　二〇〇八年七月十九日

东风41863

文比较长 但是能看出来 在一切文件 命令 报文失效的情况下 司机其实什么都做不了
此时距离2008年已经过去7年了 李振江师傅也出来了 但是永不会再坐回属于他的驾驶位
除非你是本局司机在本局管内职乘 除非你是1893机车组那么牛逼 否则
哈哈

拉局格段

呃，这实在太长了，很久之前与人辩论过，犹对4444号调度命令记忆犹新（必死令啊）
辩论结果，我当时认为，根据已有资料，官方很难自圆其说，应该有未披露相关事宜
说句题外话，前几天看一节目，伦敦99年撞车事故，那个起因就是司机误认信号且盲目解锁，结果司机无责。当然，司机死了，不过要放天朝，这锅不给司机背谁来背
人家直接就定的管理和信号责任，当时看完特感慨，这大概就是天朝与发达国家真正的差距吧
而且人家那事故调查做到一丝不苟，放在天朝无法想象
而且人家不出结论不通车，放在天朝无法想象
而且………………
再说该被驱逐了

universe

东风41863 发表于 2015-3-28 18:21
文比较长 但是能看出来 在一切文件 命令 报文失效的情况下 司机其实什么都做不了
此时距离2008年已经过去7 ...

司机还是有注意观察的责任的

为什么2254司机能发现现场和孕检不符