一起行车事故通报

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广州铁路（集团）公司电报

广铁安电〔2006〕462 号

拟稿人：王振国                 电话：21970
主 送：集团各单位
抄 送：集团机关各部门


标题：    行 车 事 故 通 报     
7月4日10时53分，由怀化机务段张文、张志林机班担当的45046次（机车DF43029、编组16辆、总重1279吨、换长21.3）货物列车，在焦柳线靖州站调车作业完毕后（车列处于制动状态）停于I道，司机张文到车站信号楼联系列车开行有关事项，副班司机张志林也随后离开司机室。此时，路外人员殷国兵爬上机车乱动机车手柄将车列开动挤过13号、9号道岔，越过I道关闭的上行出站信号机（因监控装置处于调车状态，故自停未动作）向怀化方向走行1755米停车后，继续胡乱操动中将手柄扳至反位，车列反向又退行至被挤坏的9号、13号道岔处，因9号、13号道岔处于四开状态，机后第9位至11位车辆脱轨，第12至16位车辆颠覆。
一、事故原因及责任
路外人员殷国兵（被Pol.ice部门现场抓获，正在对其进行进一步审查、鉴定）趁机车无人之际窜上司机室乱动自阀手柄、控制琴键开关及机车主手柄，将车列从I道开出挤坏13号、9号道岔进入区间后，又退行回站内至处于四开状态的9号、13号道岔处，导致车列脱轨颠覆，是造成这起事故的直接原因；张文、张志林机班两人同时离开司机室，车门未关闭，给路外人员留下可趁之机；靖州车站站场闲杂人员清理不力，路外人员滞留站场，也给本次事故埋下了隐患。事故定怀化机务段责任。
二、事故主要教训
这起事故虽然没有中断行车，但事故暴露出的问题十分突出，造成的影响很坏、损失很大，不仅是一起性质恶劣的行车事故，而且是一起性质严重的治安案件，教训十分深刻。
1. 机班严重违反规章制度和作业纪律，不执行一次出乘作业标准。铁道部《操规》第18条规定，“在正常情况下，非操纵端控制电路的各开关均应置于断开位并锁闭，取出自、单伐手柄”；第28条规定，“乘务员必须坚守岗位，不得擅自离开机车”。广运发［2006］164号、机电［2006］29号电报，明确要求机车乘务员在停车时，必须坚守岗位，做到有人看守机车。但是，机车乘务员没有严格执行有效的规章制度，安全意识十分淡簿，视安全为儿戏，是造成此次事故的根本原因。
2. 机班安全防范意识不强，不认真履行安全责任。机车乘务员对来自外界危害行车安全严重性认识不足，严重违反《技规》369条“铁路职工必须在自己的职责范围内，以对国家和人民极端负责的态度，保证安全生产”的规定，而且两人同时擅自离开机车室，脱离行车岗位，习惯性不锁机车门和车窗，给外来人员爬乘机车进入司机室有可乘之机，导致此次事故的发生。
3. 安全管理工作薄弱，存在严重漏洞和死角。在日常安全生产管理中，一是基本管理制度、措施不健全、不完善，没有细化、明确到岗位，是管理工作薄弱的主要原因。二是在抓安全工作的落实上打折扣，特别是对机车乘务员的管理抓得不紧不细，造成现场作业严重失控。去年8月13日怀化机务段DF5型1701号机车在低庄站交接完毕后司机下车打饭，副司机擅自开车到车站东头洗手，将45号道岔挤坏脱轨。今年7月4日又发生了机车乘务员擅自离开机车，导致车列被路外人员操纵发生后果严重的行车事故。三是对安全管理上存在的问题，没有深刻剖析、反思差距，管理工作跟不上安全形势的发展，尤其是对机车乘务员的日常安全警示教育不力，没有从以往几起事故中吸取教训，导致机车乘务人员作业中有章不循、盲目乱干，教训十分深刻。
4. 沿线治安形势危及行车安全。今年以来，全集团发生提车钩、关塞门、放置障碍、拆盗设备、掀盗货物等治安问题177件，较去年同期增加47件，上升36%。沿线治安问题，既有社会情况复杂的一面，也有Pol.ice干警巡视不到位、站内清理闲杂人员不彻底等问题，给路外闲杂人员及不法份子钻了空子，最终酿成了事故。
三、下步工作要求
各单位、各部门要立即将事故传达到每一名干部职工，尤其是
对机车乘务员、车站值班员、调车员、巡道工、Pol.ice干警进行了记名式传达，认真开展安全警示教育，使干部职工真正认识到违章作业的危害性，严格执行作业标准，切实强化作业人员安全意识，提高安全防范能力。同时，要坚持眼睛向内、举一反三、深刻吸取事故教训，坚决杜绝类似事故的再次发生。
2. 机务系统严格对照《技规》、《操规》等规章制度，结合“7.4”事故，深入分析本单位安全生产上的薄弱环节，查找管理上深层次原因，制定细化有效的措施，认真落实集团公司有关文件、电报的要求，要特别抓好基本规章、基本作业制度的落实，立即开展一次对规对标活动。
3. 对沿途各站、区间停留的机车、调小机车，必须严格执行《操规》和广运发［2006］164号文件规定，不论在任何情况下，确保机车有人看守，禁止闲杂人员爬乘机车。乘务员换室操纵时，必须按规定开闭各开关，取出制动机手柄并锁闭非操纵端车门、车窗；对折返点停留的机车，机班相互不能对口交接时，必须严格执行将机车门窗锁闭、拧紧手制动机、断开各控制电路和蓄电池闸刀开关，将机车处于制动状态等措施。
4. 机车调车作业停轮后，机班必须由操纵司机看守机车，并落实好停留机车及车辆防溜措施。调车作业完毕后，应立即将监控装置退出调车状态。双班单司机进行调车作业时，必须两人进行，人员不齐不准调车。
5. 切实抓好沿线治安综合治理工作。各单位要认真贯彻《广州铁路（集团）公司运输安全治安联防联控工作实施办法》（广公发2006[126]号）文件的要求，各级Pol.ice部门要进一步集中警力，以浙赣、湘黔线、焦柳线为重点，加大防范和打击力度，严厉查处爬乘列车、关塞门、提车钩、拆盗设备、偷盗货物等危害铁路运输安全和旅客人身财产安全的犯罪活动，坚决遏制犯罪分子的嚣张气焰。特别要加强车站、区间路外闲杂人员的清查工作，禁止闲杂人员进入铁路工作区域。同时，坚持预防和查处相结合的原则，强化治安综合治理，重点抓好客运大站、客车存放场所和案件多发地段的治安整顿工作，努力减少治安问题对运输安全生产的威胁。





广州铁路（集团）公司
　　　           二00六年七月七日　

zfy82512

好好整改吧，别再发生同样的事情了

东风46282

完了
这又够底安全大检查了……

DF10F

完了完了完了完了！！！！

令狐公子

新的一轮考试又来了~~

hakutaka

人走不拔取，找事儿呢~
有时候地铁也挺悬，司机上厕所，门儿不锁，受并不拔……

琴剑山河

1 管理混乱难免出乱子；

2 车迷看车现在估计要被严格盘查拉

lfzhaoyang

不要等出了事故再进行所谓的安全“大”检查，检查就检查呗，还提前来个什么“关于进行××安全大检查的通知”
真是想不通！

洪震

早就听说过类似事故了，他们这叫亡羊不补牢